د. حسام الدبس

انعدام النطاف أو الصفر حيوان منوي مشكلة تسبب يأس للمريض لأنه قد يظن انه لا يوجد امل كي يكون أب ولكن مع تقدم علم الذكورة والأبحاث واكتشاف طرق جديدة للبحث عن الحيوانات المنوية داخل الخصية يكون حلم الأبوة اصبح ممكنا.

ولكن مبدئيا ما هو سبب انعدام الحيوانات المنوية ؟ 

انعدام الحيوانات اما :

• انعدام انسدادي حيث يوجد هناك انسداد يسبب عدم ظهور حيوانات منوية في السائل المنوي.
• انعدام وظيفي حيث يوجد خلل في الخصية يسبب عدم إنتاج حيوانات منوية .

بالنسبة لانعدام الحيوانات المنوية الوظيفي حيث يوجد خلل في الخصية يسبب عدم ظهور حيوانات منوية في السائل المنوي يكون الحل في هذه الحالات هي عملية التفتيش الميكروسكوبي للخصيةmicro TESE  حيث يتم تفتيش الخصية بالميكروسكوب عن وجود بؤرة للحيوانات المنوية ويتم تجميدها واستخدامها لاحقاً في الحقن المجهري .

يتم أيضا استخدام التفتيش الميكروسكوبي في بعض حالات انعدام الحيوانات حيث لا يوجد تشخيص واضح إذا كان السبب انسدادي أم وظيفي .

ماهي مميزات العينة الميكروسكوبية عن العينة العادية ؟

• الميكروسكوب يضيف رؤية أوضح ٥٠-٨٠ مرة من العين المجردة.
• يسمح بأخذ عينة صغيرة الحجم جدا وبالتالي لا يؤدي إلي صغر حجم الخصية بعد العملية.
• لا يؤثر علي الخصية او انتاج هرمون الذكورة علي المدي البعيد مثل العينة العادية.
• وقت أقل ونتائج أفضل كما أكدت الأبحاث العلمية .

ماهي عيوب العينة الميكروسكوبية ؟

تكاد تكون منعدمة العيوب حين تكون من قبل طبيب متخصص.

هل العينة الميكروسكوبية مضمونة النجاح ؟

يتراوح مدى نجاح العينة الميكروسكوبية من ٤٠-٦٠ ٪ وتتوقف على عدة عوامل مثل

• المشكلة الموجودة في الخصية( الباثولوجي)
• حجم الخصية
• مستوي الهرمونات
• كفاءة الطبيب 
• عدد مرات العينة 

هل يوجد تحضيرات قبل عملية التفتيش؟

 يتم سحب عينة دم لقياس الهرمونات المسؤولة عن الإنجاب وفي حالة وجود خلل في بعض الهرمونات يتم اخذ بعض العلاجات المناسبة قبل العملية لزيادة نجاح التفتيش.

الخلاصة : فتحت العينة الميكروسكوبية آفاق جديدة في مجال الذكورة حيث يتجدد حلم الأبوة لكثير من حالات انعدام الحيوانات المنوية بعد التفتيش عن وجود حيوانات منوية داخل الخصية عن طريق الدكتور المتخصص في العينات الميكروسكوبية فلا تفقد الامل وابدأ رحلة الأبوة الآن .

الحيوان المنوي مثل الإنسان العصامي الذي عمل واجتهد كي يصبح عظيما، الحيوان المنوي الذي يكون في البداية خلية مدورة ثم يكون حيوان منوي ناضج له رأس وقطعة وسطي وديل يسبح به في رحلة طويلة حتي يدخل الرحم ويخصب البويضة.

كيف يتكون هذا البطب الصغير -اصغر خلية في جسمنا- ؟ 

مصنع الحيوانات المنوية هي الخصية وعندما يأتي وقت بلوغ الذكر والذي عادة يكون من ٩-١٤ سنة، تبدأ الخصية في النمو وتستعد لملحمة تكوين الحيوان المنوي .

الموضوع يبدأ من منطقة ف المخ اسمها تحت المهاد Hypothalamus  تفرز هرمون يسمى GnRH والذي ينشط الغدة النخامية فتفرز الهرمونين المهمين لتكوين بطلنا الصغير وهما FSH وال LH..

ال FSH ينشط خلايا سيرتولي Sertoli cells  وهي خلايا تغذي الخلايا الأم للحيوانات المنوية وتنظم عملية تكوينها .

ال LH ينشط خلايا ليدج ال Leydig cells  والتي بدورها تفرز هرمون الذكورة التيستيرون المسؤول عن تكوين وتنظيم الحيوانات المنوية.

الخلايا الأم للحيوانات المنوية اسمها Spermatogonia  والتي تنقسم ميتوزيا حتي تصبح الخلايا المنوية الأولية primary spermatoctyes والتي بدورها تنقسم انقسام ميوزي أول حتي تصبح الخليا المنوية الثانوية secondary spermatoctyes حيث بتنقسم تلك الخلايا انقسام ميوزي تاني حتي تصبح ال spermatid  والذي يحتاج الى بعض التغيرات الشكلية فيصير الحيوان المنوي الناضج الذي يسبح في فضاء الجهاز التناسلي للرجل ثم الجهاز التناسلي للمرأة حتي يصل للهدف المنشود وهو البويضة ويخصبها.

ما هي تلك التغيرات ؟ 

الإنسان حتي يصير رشيقا يحتاج الي نظام غذائي(diet (  اما الحيوان المنوي فهو خلية ويحتاج الي ان يصبح رشيقا حتي يستطيع السباحة بسرعة كبيرة فهو اولا يكدس النواة (والتي تحتوي علي جميع االمعلوماترالجينية و الوراثية)  ويحشر مكوناتها ويقلل السيتوبلازم(cytoplasm) وهو السائل المحيط بالنواة .

ثم يتحول  للحيوان المنوي الناضج المكون من رأس وقطعة وسطي وذيل.

ما هي وظيفة الرأس ؟ 

هي اهم قطعة ويوجد بها النواة التي تحتوي علي المادة الوراثية للاب  وبها السلاح الاهم للحيوان المنوي وهو الاكروسوم Acrosme والذي يحتوي علي أنزيمات تقوم باذابة أغلفة البويضة ما يبدأ عملية الاخصاب.

وما هي وظيفة الذيل : 

الذيل هو أطول جزء ف الحيوان ودوره الحركة نحو الهدف الأسمى وهي البويضة.

وما هي وظيفة القطعة الوسطى؟ 

هي مصدر الطاقة للحيوان المنوي حيث تحتوى علي  الميتوكوندريا mitochondria وهو الدينامو الخاص بالخلية ومصدر طاقته الاساسى.

بعد تكوين الحيوان المنوى يتم إطلاقه إلي البربخ  Epididymis  وهو مكان اكتمال النضج الخاص بالحيوان المنوي وتخزينه في انتظار خروجه أثناء الجماع ليبدأ رحلته نحو البويضة.

تلك العملية الشاقة تستغرق ٩٠ يوما ويتم تنظميها بطريقة  مبدعة عن طريق الهرمونات بدقة متناهية.

كل يوم يتم إنتاج حوالي ١٠٠ مليون حيوان منوي كلهم لهم نفس الهدف الاسمي وهو الوصول للبويضة ويبدأ السباق بينهم للوصول للبويضة فيصل الأسرع والاقوى فقط بينهم حتي تكون له فرصة التخصيب وتكوين الجنين. 

اعوجاج القضيب او انحرافه سواء يمين او يسار او فوق او أسفل هى مشكلة شائعة تواجه العديد من الرجال.

أولا: ماهو انواع اعوجاج القضيب؟

• اعوجاج خلقي موجود منذ البلوغ 
• اعوجاج مكتسب ويسمي مرض بيروني peronie's disease  

يصيب عادة مرض بيروني الرجال من سن الخمسين إلي الستين ونادر قبل الاربعين.

ثانياً: ماهي اسباب حدوث مرض بيروني ؟

غير معلوم السبب ولكن يوجد عدة عوامل تساعد علي حدوثه

• مرض السكر
• الضغط وزيادة نسبة الكوليسترول
• الامراض المناعيه
• التدخين المفرط
• تعرض القضيب لصدمات متكرره
• تكرار الحقن الموضعي للقضيب
• كسر القضيب في حاله عدم علاج الكسر جراحياً

ثالثاً: ماهي مراحل مرض بيروني؟

• مرحلة أولية حيث يكون ألم أثناء الانتصاب واعوجاج في اتجاه القضيب
• مرحلة مزمنة حيث يختفي الالم ويثبت الانحناء ويكون التليف ملحوظا

رابعا: كيف يتم تشخيص مرض بيروني؟

• الكشف علي المريض لمعرفة سبب الانحناء واخذ التاريخ المرضي 
• اشعه سونار علي القضيب لتشخيص الحالة ومعرفة مكان التليف وحجمه و التأكد من سلامة الانتصاب وتحديد افضل طريقة للعلاج.

خامساً والأهم: ماهو علاج مرض بيروني ؟

علي حسب الآتي:

• مرحلة المرض سواء اولية أم مزمنة
• سلامة الانتصاب أو ضعفه
• درجة الانحناء

أما عن الوسائل الجراحية لعلاج تقوس القضيب فهي الوسيلة الرئيسية والأساسية في علاج انحناء الذكر حيث ان مدي فعالية الحقن ليست فعالة في معظم الحالات ، وعند اختيار الوسيلة المناسبة لعلاج انحناء القضيب لا بدّ أولًا من التأكد من القدرة الجنسية، وإذا كان تقوس القضيب مصحوبًا بضعف في الانتصاب فلا بدّ من علاج ضعف الانتصاب أولًا دوائيًا بحيث يتم اتخاذ القرار في نوعية جراحة تقوس القضيب إذا لم يستجب الضعف الجنسي للعلاج.

   هناك عدة أنواع من الجراحات لإصلاح انحناء القضيب نذكر منها ما يأتي:

١.تقنية الشد لإصلاح انحناء القضيب:

تعتمد تقنية الشد لإصلاح تقوس العضو الذكري أو المسماة بتقنية التقصير لعلاج انحناء القضيب على أن هناك جانبًا أطول من القضيب وجانب أقصر، مما تسبب في انحناء القضيب إلى الاتجاه الأقصر، وفي الواقع فإنه في حالات انحناء القضيب الخِلقِي يكون الجانب الأقصر هو الجانب الطبيعي، أما الجانب الأطول فهو غير الطبيعي حيث حدث به نمو مفرط غير متناسق.

كما تعتمد تقنية الشد لإصلاح تقوس العضو الذكري على شد الجانب الأطول في اتجاه قاعدة القضيب بحيث تحدث استقامة كاملة، ويمكن إجراء تقنية الشد لانحناء القضيب إما باستخدام خيوط جراحية دائمة دون فتح الأسطوانات الكهفية وذلك حفاظًا على الانتصاب، أو بإجراء عدة فتحات صغيرة في الغلالة البيضاء للجسم الكهفي وتقطيبهم سويًا بخيوط تمتص بعد حين وتختفي.

علمًاً بأن هذا قد يؤدي إلى ضعف انتصاب في حوالي 1% من الحالات، لذا يُفضل الخبراء استخدام الخيوط الدائمة دون فتح النسيج الكهفي، وبطبيعة الحال يحدث نوع من الانخفاض في الطول مع تقنية الشد لإصلاح تقوس القضيب، ولهذا يُوصى بتقنية الشد في حالات تقوس العضو الذكري البسيط إلى انحناء القضيب المتوسط وليس في حالات انحناء العضو الذكري الشديدة.

تصلح تقنية الشد لكل من حالات انحناء القضيب الخِلقِي وتقوس العضو الذكري المكتسب بشرط أن يكون هناك انتصاب قوي، وان تكون درجة التقوس ليست بالدرجة الكبرى تفاديًا لنقصان الطول الشديد.

٢.جراحة الشق والترقيع لمرض بيروني:

عندما يكون هناك تقوس في العضو الذكري نتيجة مرض بيروني فإنه بالإمكان إزالة نسيج بيروني المتَلَيُّف ووضع رقعة مكانه؛ مما يؤدي إلى استقامة العضو الذكري المنحني وإعادة شيء من الطول إليه، ويتم إجراء فتح جراحي بسيط والمحافظة على الأنسجة الطبيعية للقضيب بإزاحة الأعصاب جانبًا والولوج إلى قطعة تَلَيُّف بيروني ثم استئصالها ووضع رقعة طبيعية مكانها.

إلا أن هذه التقنية قد يصاحبها ضعف انتصاب في حوالي 30% من الحالات، لذا لا يتم إجراؤها إلا في حالات انتصاب ممتاز مع انتفاء إمكانية إجراء جراحة الشد.

كثيرًا ما يصاحب تقوس العضو الذكري المكتسب ضعفًا بالانتصاب، فيجتمع في كثير من الأحيان مرض بيروني مع الضعف الجنسي، فيتم علاجه دوائيًا بدايةً، وإذا لم يستجب الضعف الجنسي للعلاج الدوائي يتوجب إجراء جراحة دعامة العضو الذكري مع إصلاح التقوس في نفس التوقيت.

يكون ذلك من خلال زرع دعامة في العضو الذكري وهو ما يسمى بتقنية شعير (Shaeer’s Punch Technique)، وتعتمد هذه التقنية على إزالة نسيج بيروني من داخل الأسطوانات الكهفية بدون الاحتياج إلى إزاحة الأعصاب ومجرى البول جانبًا؛ مما يكفل درجة أمان أعلى بكثير من الطرق التقليدية، ويتبع ذلك بزرع دعامة العضو الذكري.

القيلة المائية أو ماء على الخصية hydrocele معناه وجود مياه في كيس الصفن داخل الاغلفة المحيطة بالخصية.

أولا ما هي أسباب القيلة المائية ؟

• صدمة في الخصية
• التهابات الخصية أو البربخ
• وجود أورام خبيثة بالخصية لقدر الله 
• جزء من تجمع السوائل في الجسم في مرضي الكلى أو القلب .

ثانياً ماهي اعراض القيلة المائية ؟

• ورم في الخصية غير مؤلم إلا إذا كان هناك عدوى
• تسبب العقم في بعض الحالات للضغط المستمر على الخصية وبالتالي ضمورها وقلة إنتاجها للحيوانات المنوية.

ثالثاً كيفية تشخيص القيلة المائية ؟

• عن طرق الكشف يتم الاشتباه بالقليلة المائية بعد أخذ تاريخ مرضي لمعرفة السبب
• الفحص بالأشعة US للتأكد من التشخيص واستثناء وجود التهابات بالمياه وتأثيرها على الخصية.
• استثناء وجود أورام الخصية الخبيثة عن طريق تحليل دم يتم طلبها دلالات الأورام الخاصة بالخصية.

رابعاً ماهو علاج القيلة المائية ؟

• في معظم الأحوال يكون الحجم بسيط وبالتالي لا يحتاج العلاج وتختفي لوحدها
• ولكن في بعض الحالات حيث يكون الحجم كبيراً فيتم فتح الخصية جراحياً hydrocelectomy وتصفية المياه منعاً للضغط على الخصية  عن طريق :

• إجراء شق في خط الوسط في كيس الصفن.
• فتح الكيس وتفريغ السائل واستئصال الجزء الزائد من خلال الشق.
• قلب الكيس المفتوح على نفسه، ثم خياطته على نفسه

• اذا كان هناك التهابات يتم علاج الالتهابات أولا بالمضاد الحيوي المناسب ثم العملية.
• إذا كان هناك ورم خبيث لا قدر الله يتم تحويل الحالة طبيب الأورام المتخصص .

خامساً ماهي مضاعفات القيلة المائية في حالة تركها بدون فحص او علاج ؟

• تكرار حدوث التهابات في الخصية تسبب ألم مزمن
• تكوين قيلة دموية
• ضمور الخصية 
• انفجار القيلة المائية عند زيادة حجمها عن الحد الأقصى 

أولا : ما هي دوالي الخصيه وأسبابها ؟

دوالي الخصيه  هي تمدد في الأوردة المغذيه للخصيه وهذه الاوردة تكون مسؤوله عن اخراج الدم من الخصيه بعد الاستفاده منها ولكن في حاله دوالي الخصيه بسبب تمدد وضعف الاورده يظل الدم متجمعا في الوريد والذي يكون مليء بالمواد المؤكسدة الضاره للخصيه وتؤدي الي زياده درجه حراره الخصيه والتى تؤثر سلبا علي عمليه تكوين الحيوانات المنويه التي تحتاج درجه حراره اقل نسييا (٢-٤) من درجه حراره الجسم .

سبب دوالي الخصيه غير معلوم ولكن يوجد عوامل لتؤدي الي زياده الاصابه بدوالي الخصيه مثل العوامل الجينية التى تسبب ضعف الاورده في كل الجسم وبالتالي يسهل الاصابه بدوالي الخصيه او دوالي الساقين.

ثانيا : ما هي اعراض دوالي الخصيه ؟ 

عاده دوالي الخصيه تصيب الخصيه اليسري او الخصيتين معا ونادرا ما تصيب الخصيه اليمني وحدها لأسباب تشريحيه يطول شرحها.

عاده دوالي الخصيه لا تسبب اية اعراض ولكن في بعض الحالات تسبب الم في الخصيه علي هيئه ثقل وخصوصا مع الوقوف لفترات طويله أو حمل اوزان ثقيله.

ثالثا : كيف نشخص دوالي الخصيه ؟

يتم تشخيص دوالي الخصيه عن طريق الكشف عن الخصيه لمعرفه اذا كان يوجد دوالي ام لا ودرجه هذه الدوالي 

حيث تنقسم الي ثلاث درجات :

• الدرجة الاولي : توجد في معظم الشباب 
• الدرجه الثانيه : حيث يكون هناك ارتجاع في اورده الخصيه محسوس باليد 
• الدرجه الثالثه : حيث تكون الدوالي ظاهره علي جلد كيس الصفن  

وكلما زادت الدرجه زاد تأثير الدوالي علي الحيوانات المنويه 

رابعا: تأثير الدوالي السلبي علي الحيوانات المنويه :

• ضعف حركه الحيوان المنوي ( الاكثر شيوعا)
• قله عدد الحيوانات المنويه 
• زياده تشوهات الحيوانات المنويه 
• زياده معدل تكسير الحمض النووي في رأس الحيوان المنوي بسبب تراكم المواد المؤكسده في الخصيه 
• بعض الدراسات الحديثه اوضحت ان دوالي الخصيه تسبب نقص هرمون الذكوره 

خامسا : هل كل الدوالي تحتاج عمليات ؟ 

      بالطبع لا  . فهناك شروط لابد من توافرها لإجراء عمليه دوالي الخصيه : 

• تأخر الانجاب اكثر من سنه بشرط الجماع المتواصل بدون استخدام اي موانع حمل 
• وجع مستمر في الخصيه 
• ان تكون الدوالي مسببه لضعف الحركه او قله العدد او زياده التشوهات او زياده معدل تكسير الحمض النووي (اكثر من ٣٠٪ ) بشرط استثناء الاسباب الاخري مثل التهابات الخصيه  أو اي خلل في الهرمونات المسؤوله عن الإنجاب ( FSH- LH - Testosterone - Prolactin - Estrogen ) 
• صغر او ضمور حجم الخصيه المتأثره بالدوالي اكثر من ٢٠٪ من حجم الخصيه الاخري او حجم الخصيه الأصلي 
•  حالات انعدام الحيوانات المنويه ووجود درجه كبيره من الدوالي  بشرط ان يكون حجم الخصيه طبيعي وان تكون نسب الهرمونات طبيعية.

سادسا : ما هي طرق العمليات المختلفه للدوالي؟ 

يمكن عمل عمليه الدوالي عن طريق :

• المنظار 
• الاشعه التداخليه 
• الجراحه الميكروسكوبيه 

اثبتت كل الدراسات ان الطريقه الأكثر امانا والأقل خطوره هي عمليه دوالي الخصيه بالجراحه الميكروسكوبيه 

وذالك للأسباب التاليه : 

• زياده مجال الرؤيه ٤٠٠ مره وبالتالي رؤيه اوضح وتحكم افضل.
• ربط كل الدوالي بما فيها الدوالي الثانويه وبالتالي نسبه الارتجاع تصل الي اقل من ١ ٪.
• الحفاظ علي الشريان المغذي للخصيه وبالتالي تجنب حدوث ضمور الخصيه بعد العمليه.
• تجنب ربط الأوعيه الليمفاويه وبالتالي عدم حدوث قيلة مائيه بعد العمليه. 
• العمليه لا تستغرق ساعه مع امكانيه خروج المريض في نفس اليوم او اليوم الذي يليه ممارسة حياته بشكل طبيعي مثل العمل من ٣-٤ ايام بعد العمليه.

الخلاصه : ليست كل دوالي عمليه ولكن عند تحقق شروط عمليه الدوالي يجب الرجوع الي الطبيب المختص في مثل هذه العمليات للقيام بالجراحه الميكروسكوبيه وتجنب مضاعفات العمليه مثل ضمور الخصيه وحدوث القيله المائيه وارتجاع الدوالي. 

دعامة القضيب هي جهاز طبي يتكون من اسطوانتين من مادة شبه صلبة مصمم ليتم زرعه في النسيج الكهفي للقضيب لمساعدته على الانتصاب بدون أي تغيير في طول او شكل القضيب. 

هل كل حالات ضعف الانتصاب تحتاج دعامة ؟

قرار الدعامة هو آخر مرحلة في رحلة علاج الضعف الجنسي بعد عدم نجاح الأدوية المساعدة للانتصاب وبالتالي ليس كل ضعف انتصاب يحتاج لتركيب الدعامة. 

ماهي  انواع الدعامات والفرق ما بينهم؟ 

الدعامات نوعان 

١.الدعامة المرنة أو  القابلة للطي semi rigid : تكون عبارة عن اسطوانتين يتم زراعتهم في النسيج الكهفي ويتم التحكم فيها يدوياً وبالتالي يكون القضيب منتصبا طول فترة العلاقة ويتم تحريكه لأسفل بعد انتهاء العلاقة لكى لا يكون ظاهرا اثناء الحياة اليومية.

٢.الدعامة الهيدروليكية أو القابلة للنفخ inflatable 

وهي قمة الرفاهية لأنها تمنح القضيب انتصاب مقارب جدا للانتصاب الطبيعي مع ميزة التحكم في الانتصاب عن طريق مضخة.

ولها نوعين 

• نوع من جزئين عبارة عن اسطوانتين يتم وضعهم في النسيج الكهفي ومضخة يتم وضعها داخل كيس الصفن ويحدث انتصاب عند الضغط علي المضخة وبعد انتهاء العلاقة يتم الضغط علي المضخة لإنزال القضيب.
• نوع من ٣ أجزاء عبارة عن اسطوانتين و مضخة وخزان به محلول ملحي يتم زرعها أسفل البطن ويتم زراعة الاسطوانتين أيضا في النسيج الكهفي والمضخة في كيس الصفن وعند الضغط علي المضخة يتم إرسال المحلول الملحي من الخزان إلى الاسطوانتين فيحدث الانتصاب.

ماهي مميزات تركيب الدعامة؟

• انتصاب في اي وقت ولمدة اي وقت
• لا تتأثر بسرعة القذف لأن حتى لو بوجود سرعة قذف ، القضيب سيبقي منتصبا.
• العملية آمنة و تخدير نصفي ولا تستغرق أكثر من ساعة.
• تدوم فعاليتها لمدة ١٥ عام أو أكثر.

ماهي عيواب الدعامة ؟

لا يوجد شيء في الدنيا مثل الحاجة  الطبيعية هذا شيء مفروغ منه ولكن لو اتبعت إرشادات الطبيب ستتجنب مشاكل الدعامة مثل عدم معرفة الاستخدام الصحيح أو الأوضاع الأمثل للعلاقة الزوجية بعد الدعامة أو أي عدوى قد تصيب الدعامة.

الخلاصة : الدعامة ليست نهاية المطاف في رحلة علاج ضعف الانتصاب لكنها بداية حياة أسرية سعيدة.